关于审理医疗纠纷案件的若干问题

医疗纠纷案件，系指医患双方因对医疗行为是否存在过错、医疗损害后果及其形成原因发生分歧而起诉到法院的案件。2002年4月1日、9月1日，《关于民事诉讼证据的若干规定》和《医疗事故处理条例》（以下简称《规定》、《条例》）实施后，社会各界普遍认为，在目前医疗纠纷案件会大幅度增加的情况下，这些法律法规一定可以缓解医疗纠纷案件审理难的局面。但是，在我院近三年受理的医疗纠纷案件中，仍然存在审理周期长、调解难、医患矛盾尖锐等问题，人民法院应如何正确适用法律，妥善处理医疗纠纷，促进和谐社会的创建，本文试从医疗鉴定、医学专著的证据效力和法律适用的角度，探讨审理医疗纠纷案件过程中存在的问题。
一、关于进一步完善医疗事故技术鉴定制度的问题
（一）国内关于医疗事故技术鉴定的规定以及存在的问题。
民事证据规则要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。由于这种举证责任的承担及法院对相关证据的审查，常常需要通过鉴定才能完成，鉴定就成了医疗事故损害赔偿案件中的核心环节。在《规定》、《条例》出台以后，医疗事故鉴定是属于技术鉴定还是属于司法鉴定及鉴定机构的选择等方面都存在一定的争议，而在当前委托医学会进行的医疗事故鉴定中还存在较多的问题，主要问题包括：1、鉴定周期漫长。市级医学会从接受委托到作出鉴定时间约为12个月，省级医学会作出结论的时间约为3个月。2、鉴定结论的公正性受到质疑。在审判实践中，鉴定属于医疗事故的案件非常少，在我院近三年来受理的125宗医疗事故案件中，目前已经作出医疗事故鉴定结论的约有30宗，而鉴定认为属于医疗事故的仅4宗。3、鉴定机构对鉴定结论的分析相对模糊并缺乏法律知识。许多鉴定结论一方面认定不构成医疗事故，同时又承认医疗行为虽无过错但存在不足或医疗行为与损害后果之间有一定的间接因果关系，或有无明显原则性错误等含糊不清的措词，对医院是否在医疗行为中存在过错语焉不详，且对因果关系、违法性、符合常规与否、义务履行、责任程度缺乏分析，致使人民法院在审理案件时很难将鉴定结论作为判决依据，缺乏可操作性。4、鉴定书的形式不符合要求。医学会的鉴定书没有鉴定专家签名，仅加盖医学会的公章。而且，鉴定专家也拒绝出庭作证。5、患者普遍不信任医院提供的用于鉴定的住院病历资料。基于目前的医疗惯例，病人住院病历保存在医院，因此，在医学会要求提供鉴定用的住院病历时，患者很容易对医院的诚信度产生怀疑。而且，医院也存在病历书写不规范行为的问题，如病历书写字迹潦草、抢救治疗时间记录错误、漏记护理过程等，在医患纠纷发生后，也导致患者对住院病历的真实性产生怀疑。
解决以上问题，不仅仅需要人民法院在法律适用上进一步研究，更需要医院的协作以及医学会制度的逐渐完善。
（二）医疗事故鉴定制度的完善。
1、应当确认医疗事故鉴定的性质是司法鉴定。
有学者认为必须将医疗事故鉴定确定为医学鉴定，理由是医疗事故鉴定是专业鉴定，法官不懂医学，因此，只能由医学机构组织鉴定，而不能由法官自己组织鉴定。实际上这是一种误解。因为医疗事故鉴定作为医学司法鉴定，其本质上是司法鉴定中的一种。法官不懂医学，并不能否定医疗事故责任鉴定的司法鉴定性质，法官也可能不懂刑事鉴定专业，但是，都由他们组织司法鉴定，对鉴定结论进行审查，确认事实，作出法律认定。医疗事故鉴定同样如此。而且唯有如此，才能够打破医疗事故鉴定的垄断性，实行科学的医疗事故鉴定制度。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，医疗事故技术鉴定只能属于证据，绝不是法院判决的唯一依据，法院可以并应该对鉴定结论进行全面、客观的审核。
2、明确申请医疗事故鉴定是医疗机构应承担的举证责任。
在不通过鉴定就无法满足举证要求的情况下，医疗事故鉴定是医疗机构承担证明责任的法定方式。对于医疗机构而言，即使医疗纠纷在诉讼前未经鉴定，或由于现行鉴定体制不接受一方当事人的单独申请，但在诉讼中只要其提出申请，医学会将根据法院的委托进行鉴定。从某种意义上说，医疗机构的举证责任已由法院从程序上、医学会从实体上帮助其完成，故诉讼中申请医疗事故鉴定及首次鉴定费用预交义务，应由医疗机构承担。
3、法官应当享有全面的医疗事故司法鉴定的决定权、组织权和审查权。
需要进行医疗事故鉴定的，应当由法官决定；对于医疗事故的鉴定，应当由法官组织，确定鉴定的合适人选，确定鉴定的时间和内容；对于医疗事故医学司法鉴定的结论，应当像其他司法鉴定结论一样，法官有权进行审查，有权决定是不是应当重新鉴定，有权决定对医疗事故鉴定结论是否采信。对此，也应当像道路交通事故的责任认定结论一样，如果有充分的根据，法官有权依据调查的事实，或者根据更有权威的鉴定结论否定原来的鉴定结论。
4、医疗事故鉴定应当实行医学鉴定专家个人负责制和复核制，明确其承担的专家责任。
应当否定医疗事故鉴定的集体鉴定制，鉴定结论是否准确，责任应当由鉴定人负责；为了增加鉴定结论的科学性和可信性，可以建立鉴定结论的复核制，另外聘请一个鉴定专家对鉴定结论进行复核。鉴定专家和复核专家各负其责，发生错误，都应当承担自己的责任。应当坚决地改变医疗事故鉴定组对医学会负责的观念，采用鉴定专家单独对法律负责、对法院负责、对法官负责的理念。实行这样的制度，可以建立鉴定专家的荣誉感和责任心，对故意做出错误鉴定，对其他医生进行包庇的鉴定专家，取消其鉴定专家资格，直至追究其专家民事责任。
5、医学会仅负行政管理职责。
应当明确医学会在医疗事故责任鉴定中的责任，主要是向法院推荐医疗鉴定专家，对鉴定专家进行行政管理、组织培训。而具体组织鉴定，并非医学机构的责任，而是法院的责任和法官的责任。医学会可以安排医疗事故鉴定的具体事宜，但不得非法干预鉴定的过程和鉴定结论，保障医疗事故鉴定一切都要依照司法鉴定的程序进行。
6、要加强对医疗事故技术鉴定的监督，建立听证制度和法医参审制度。
要有效审查鉴定结论，除了法官要具备一定的医学专业知识外，还可从审判方面把医和法有机结合起来，如由主审法官旁听医学会鉴定，参加听证会，或者由有经验的法医作为陪审员参与合议庭等，明确法官不可过分依赖鉴定。
二、关于医学专著的证据效力问题
在一般医疗损害赔偿纠纷案件中，医疗事故技术鉴定结论是案件中的重中之重、焦点中的焦点。医疗事故按照《条例》的规定是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，对于医院是否构成医疗事故必须借助于医疗事故技术鉴定来确认。依据我国民事诉讼法规定。民事证据分为七类，而鉴定结论则与书证、物证一样，需要经过双方当事人质证、法庭认证后才能作为案件判决的依据。
医学专著，通常是围绕某个医学专题进行全面、系统的论述，它往往可以提供有关概念、定义、名词等的专门而明确的解释，其中，许多优秀的医学专著成为该医学领域的权威性著作，如《希氏内科学-Cecil Textbook of Medicine》。在医疗损害赔偿纠纷案件中，医学专著也属于当事人举证的范围，当事人可以引用医学文献，证明医疗行为是否有过错。
在民事案件的审理过程中，法官通过对证据材料的全面客观的审查、判断以最终认定案件事实，使之最接近于客观真实。在医疗纠纷案件中，由于医学领域的不确然性，对于医疗行为是否存在过错，争议事实往往不在于医疗行为本身，而在于医疗行为是否恰当，是否符合法律和诊疗常规。医学专著和医疗事故技术鉴定都是对案件事实的一种证明方式，是否采用作为定案证据，最终还是依据法官的内心确信。法官由于医学领域的专业性等客观因素的限制，对于此类医学证据的最终认定和采信单纯依靠自身的主观判断，未免会有特定确信度的认知或感受差别，这也是导致医疗损害赔偿纠纷案件难以下判的主要原因。
医学专著与鉴定结论同作为医疗纠纷案件的证据，法官应如何采信，何优何劣，下面做一简单分析。
（一）医疗事故技术鉴定结论作为民事证据的证明力优于医学专著。
《规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相关证据和理由的，可以认定其证明力。从该条规定来看，由于医疗事故技术鉴定结论有其医学领域的专门性，其一般不为当事人或法官所掌握，而且，由于医疗事故技术鉴定结论是由医学会等专门鉴定机构根据法院的鉴定委托而出具，其本身也具有一定的公信力，因此，如果没有其他以反驳的相关证据和理由的，鉴定结论具有完全的证明力，不需要其他证据补强，很难在证据审查时被推翻。
作为医学专著，由于其只能作为普通的医学证据使用，因此，其必须有其他证据加以补强，如由国务院、卫生部、地方政府颁布的卫生法规，国家标准，行业标准等。同时，医学专著的证明力还应当分成几类，最权威的应该是大专院校的教科书，以最新版本为准，教科书论述广泛，但不够细致，特别是对于某个病种的论述，这时候可参考其它的医学专著作为补充，例如对某个问题《妇产科学》中没有讲的，可以用《产科学》，再没有就找《难产》，依此类推。
（二）医学专著在特定的情况下，应当可以推翻鉴定结论。
《规定》第七十一条的所谓足以反驳的相关证据和理由，言辞模糊，医学专著是否可以包涵其中，反驳医疗事故技术鉴定结论呢，我们认为，必须同时满足以下几个条件：
1、鉴定结论有绝大分歧，或者鉴定结论与医学专著理论根本不一致，鉴定结论本身引起质疑。
由于医疗事故技术鉴定结论涉及到医学领域的知识，当事人和法官要就鉴定结论本身作出判断，困难较大，因此，在审查鉴定结论时，更要强调与案件中其他证据联系起来进行分析，看鉴定结论是否与其他证据具有一致性。如果不一致，就要认真查证，不能采取其他简单肯定或者否定的态度。如果一个医疗纠纷案件，鉴定结论在两级医学会中差别很大，那么，就不能单纯的采信其中一个鉴定结论，而要结合该案其他提交的医学证据进行分析。
2、医学专著必须具有一定的权威性。
可以作为反驳证据的医学专著，必须在医学领域具有相当的权威性，如教科书等。
3、必须满足一定的逻辑推理关系。
如果医学专著可以反驳鉴定结论，除鉴定结论本身有分歧，医学专著有一定权威性外，法官必须依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对两份相反证据的证明力进行判断，如果达到一个普通人也足以确信该份鉴定结论不具有确定性与科学性的程度，那么，医学专著就应该可用于反驳鉴定结论。
如赵某某诉广西某大医疗机构医疗损害赔偿纠纷案，赵某某因右跟骨慢性骨髓炎和右跟部慢性溃疡，到该医疗机构治疗。在进行交腿皮瓣移植手术后，赵某某的左腿患骨筋膜室综合症，最后造成七级伤残。赵某某在该医疗机构医疗事故鉴定委员会和广西区医疗事故鉴定委员会做了两次医疗事故鉴定，结果得出同样结论不属于医疗、技术事故。经漫长上诉之路后，广西壮族自治区高级人民法院判决认为医疗事故技术鉴定依据与有关医学理论和实践相悖，理由不能成立。法院 引用医学权威著作《黄家驷外科学》和《坎贝尔骨科手术学》等有关骨筋膜室综合症的相关论述，判决被告广西某医疗机构没有按照处置骨筋膜室综合症的要求，及时对患者左小腿采取有效的减压手术，贻误了治疗时机，致使其左小腿七级伤残，应为过错医疗行为承担赔偿责任 。
三、关于不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任的法律内涵问题
《条例》第四十九条第二款规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。在司法实践中，该条规定的应用有很多问题。不属于医疗事故的医疗纠纷作为否定性的表述，其外延极为广泛，情况非常复杂，其中不乏根据《民法通则》及其他法律规定、医疗机构应当承担违约、侵权责任的情形，不可一概规定不承担赔偿责任。如在我院近三年来判决的15宗案件中，根据《民法通则》第一百零六条的规定，适用过错责任原则判决医院承担责任的案件有9宗。
同时，该条规定有悖于过错责任归责的民法原则，在法律上决定医疗机构是否承担责任的标准是过错和因果关系标准，而《条例》中则是过失和违法标准，前者的范围比后者要宽泛，不仅包括行为人有故意行为，也包括行为人虽未违法但确有过错，并且给患者造成了损害事实的行为，而行为与损害事实之间有因果关系的情况。理论认为，在对医疗过失判断标准上，应综合医疗常规、医疗水准、专业性、地域性、紧急性、对结果的预见与回避的可能性等因素考虑，从而审查确认医疗机构是否尽到注意义务 。
1、不属于医疗事故，但符合其他法律责任要件，医疗机构仍应承担责任的情形。
（1）经医疗事故技术鉴定不属于医疗事故，但医院有过失承担赔偿责任的情况。
在此种情况下，判决仍然应该依据鉴定结论。在医疗事故技术鉴定结论中，如其对诊疗过程、医院医疗行为的阐述中认为医疗机构的行为存在过失，如黄某某在武警某医院治疗期间因急性胰腺炎病情恶化而死亡，医疗事故技术鉴定认为不构成医疗事故，但在诊疗过程中对病情的恶化认识和估计不足，治疗措施欠有力，此外医生给家属解释患者的病情欠充分，言语有不严谨之处，此案在法院认定医院存在医疗过失的情况下，医疗机构向患者家属支付8万元。
（2）因丢失、修改病历不能进行医疗事故鉴定，进而无法得出是否属于医疗事故的结论，医院承担赔偿责任。
病历是医疗事故技术鉴定的关键。根据目前的医疗惯例，门诊病历由患者保管，住院病历由医院保管。如果因医院的过失，导致病历被修改或者遗失，出现无法进行鉴定的情况，那么，根据举证规则的规定，医院应该承担举证不能的责任。
（3）因误诊的过失行为，造成延误治疗时机应当赔偿的情况。
延误最佳治疗时机是否应当赔偿，在学术界一直有争议，从损害上因属于病情自然发展而难以得到确定，从治疗上则可能因时间的延误导致病情加重或因体质下降，年龄增长而不能进行手术。由于医疗行业具高度专业性和高度风险性，生命活动的规律和疾病发生的原因纷繁复杂，这种复杂性始终伴随人类社会的发展，因而人类的认识水平和识别技术始终与其存在着差距。对于某一种病征，是否能够确诊牵涉到医学发展水平、医院治疗硬件规模、医疗器械以及医生本身医学水平等各个方面，在鉴定方面也有一定难度。故在这种情况下，也应该由医疗机构承担责任。如丽水市莲都区人民法院最近判决的桑某某医疗纠纷案，桑某某因腹痛、胸闷、恶心、阵发性剧烈呕吐等病情，到丽水市某医院就诊。几小时后，患者在这家医院死亡。在此之前，桑某某曾数次到该院治疗，被诊断为高血压、植物神经功能紊乱。尸检结论认为，桑美珍之所以死亡，是由于嗜铬细胞瘤骤发，导致产生急性高血压和肺水肿等并发症所致。同年，丽水市医学会作出了本病例不属于医疗事故的结论。法院判决认为被告是三级乙等医院，完全具备诊断治疗嗜铬细胞瘤病患的条件和能力。同时还认为，嗜铬细胞瘤病的症状在桑某某的病历上早就有了记载，当天病历记载上也很明确，被告医院医生却没有引起重视，全面分析病因，只以常见病予以诊疗，被告医院认为嗜铬细胞瘤是一种罕见病，诊断确实相当困难，但是根据被告医院举证的证据，足以证明医院完全能够准确、有效诊断，并予以治疗痊愈。如果接诊医生能够提早确诊并进行治疗，将会产生不同的诊疗效果，从而认为医院存在医疗过错 。
(4)因医院未尽告知义务，而导致患者知情权、选择权被侵犯，并造成损害后果，未经鉴定为医疗事故，但医院赔偿的情况。
如某专科医院为姜某某实施心包穿刺治疗，在治疗过程中姜某某猝死，而医院在实施穿刺前未按规定，让患者及家属签字，医院因该过错行为承担责任 。
(5)非人身损害后果的医疗侵害。
就医疗民事侵权与违约责任的情形而言，人身损害的后果并不是损害后果的唯一表现方式。如在医疗活动中，由于医务人员工作态度草率，致使患者延误治疗，耽误其升学、就业、签订合同或者其他有现实和长远社会、经济意义的活动，造成明显身心损害后果及直接财产损失的，医疗机构也应承担适当责任。