美国失能收入损失保险理赔的难点

1.判断被保险人是否罹患残疾

在美国,失能收入损失保险理赔的难点之一,在于判断被保险人是否罹患残疾。在失能收入保险中,被保险人要么残疾,要么不残疾,没有中间状态。这一点不同于认可部分残疾的“员工补偿制度”(workers compensation system)。[4]员工补偿制度会不厌其烦地对残疾程度进行评估,这是保险公司力图避免的事情(但这在中国不成问题,因为保监会早在1998年便颁布了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,该表对于残疾作出了34种情形、7种级别的区分)。考虑到这些困难,保险公司通常以两种不同的方式承保:①职业失能(occupational disability)。在此情形下,被保险人因残疾而不能再履行其本来职业的任务时,保险人给付保险金。多数失能收入损失保险都属于这种情形。②普通失能(gen-eral disability)。在此情形下,需被保险人因残疾而不能从事与其教育背景、业务受训或者工作经验具有合理适应性的任何职业时,保险人才给付保险金。

实务中比较常见的是将上述两种承保方式结合起来,比如在保险期间的第一年或/和第二年按照职业失能方式承保,在此后则按照普通失能方式承保。此外,保险公司通常会对“失能”进行界定,比如曾有一些保险公司在保险单中约定须被保险人“完全且永久( total and permanent)”失能。如今,美国多数法院认为失能是指长时期、不确定期限的失能而言。

2.收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗

在收领保险金期间,被保险人是否有义务接受治疗,以治愈其残疾这也是失能保险所面临的疑难问题。美国第七巡回法院在1987年HellerV. The Equitable Life AssuranceSociety of theU. S.案中,以保险合同并未以约定向被保险人施加此义务为理由,认为被保险人并无进行高风险治疗之义务,保险人也不得以被保险人接受治疗作为其继续给付保险金之条件。[5]507然而,法院并未解决这样一个问题:保险人是否能以合同约定形式向被保险人施加接受治疗之义务按理而言,保险人可以合理要求被保险人进行一些常规的、低风险的医疗护理。但在另一方面,基于公共政策的考虑,被保险人的合同权利似乎不应受到此类条件之限制。然而,从减损义务角度而言,被保险人又似乎理应负有治疗义务。

3.事实上失能与法律上失能的区分

在失能收入损失保险中,还必须对事实上失能( factualdisability)与社会上(或法律上)失能(social or legal disabili-ty)作出区分。事实上失能,是指被保险人因疾病或者意外事故而失能。社会上失能是指社会意义上的失能,其典型案例是1934年纽约州Gates V. Prudential Insurance Co.案。[5]508在这起保险纠纷诉讼案中,被保险人是伤寒病菌携带者,这意味着其并非伤寒病患者,也没有在工作中因此受到身体损害。但他携带有伤寒病杆菌,因此被纽约州法律禁止继续从事其挤牛奶和加工牛奶之本业。若不是通过实验室检查,被保险人根本不会知道自己是伤寒病菌携带者。法院认为,基于公共卫生安全之考虑,被保险人被禁止从事其本业,此为社会意义上的失能,不同于保险合同约定的身体上失能。类似的推理在1997年内布拉斯加州Dang V.NorthwesternMutualLife

Insurance Co.案中也被采纳。[5]507在该案中,被保险人为外科医生,感染了乙肝病毒,因此非经病人知情同意不得进行一些手术操作。法院认为,被保险人并非保险合同约定的完全或者部分失能,因为其身体机能还能从事其职业活动。