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案例
条款瑕疵:保单生效日有讲
条款瑕疵:保单生效日有讲

保险理赔遇上瑕疵条款

一般来讲,“保险生效日”或者“保险期限”,是保单上不可或缺的几大要素之一,这表明保险的保障效力起始时间。但在实际理赔案例中,有不少纠纷却由此而起,概因保险公司和投保人对这项要素有不同的解释。投保人在填写保单时一定要详加确认。

案例中的张女士面对一张有“瑕疵”的保单迟迟不能获得理赔,就因同一张保单上,“保险生效日”有了两个日期。

案例2004年9月1日,王林(化名)在保险公司业务员的推荐下,投保了一份意外险,被保险人为王林夫妇及女儿共3人,每人保险金额各2万元,意外伤害住院医疗保险金额为2000元,受益人为女儿(尚未成年)。

保险公司出具的保单上显示:保险期限为2004年9月3日零时起至2005年9月2日24时止,保险期间为1年。

2004年9月6日,王林在上班途中被货车撞到,经抢救无效当日死亡,有关部门出具了司机全责的认定书。之后其妻张女士想起了这份保单,便向保险公司提出索赔,却遭到拒绝。公司理赔部认为,根据保单条款简介第四条规定:“本保单保险期限为一年。自保险人同意承保,收取了保险费并签发保险单的第五日零时起至约定的终止日24时止。”按此规定,该保险单的起始日期应为2004年9月7日。而现在王林的死亡日期是2004年9月6日,事故发生在保险单规定的免责期内,故保险公司不予赔付。

张女士感到很不解:保单上既然已经清清楚楚用电脑打印出保险期限从9月3日零时开始,为什么又出来一个9月7日同一份保单出现这样不一致的情况,到底以谁为准无奈之下,她找到上海首家保险理赔机构海燕保险咨询公司,请其代为索赔。

保单条款确有瑕疵

对于这份保单,曾有20多年法律工作经验的海燕保险咨询公司总经理沈亚弟表示,保单条款确实有明显瑕疵。他从法律角度提出了如下意见:

第一、当事人持有的保单是合法有效的,具有法律上的约束力。保险人向投保人签发的保险单是合同的书面凭证,也是索赔的依据。

第二、被保险公司作为拒赔理由的“保单格式条款简介第四条”(下称“第四条”),因提供格式条款一方免除自己责任、加重对方责任、排除对方的主要权利,按《合同法》第四十条规定,可认定为无效条款,即使当事人同意,也不产生法律效力。

第三、格式条款和非格式条款发生争议,即“第四条”与保单电脑打印出的保险期限相矛盾时,按《合同法》第四十一条规定,应采用非格式条款,即保单起始日期为2004年9月3日。

第四、“第四条”设4天免责期,将361天(常年365天)作为一年的保险期间,显属不当,类似短斤缺两行为。

第五、保单格式条款简介最后一行明确告知:本保险未尽事宜,以《x保险公司家庭人身意外伤害保险条款》为准。但从中国保险网和该公司网站上公布的该条款来看,保险期间均为保险人同意承保收取保险费并签发保险单次日零时起至约定终止日24时止,与“第四条”明显不符。

“保单生效日”的行规

同一份保单,为何出现这样明显的瑕疵记者从该公司有关人士了解到,保单条款的瑕疵是事出有因。

原来,该险种从1997年就开始销售,当时的销售渠道是通过银行柜台进行。为了避免发生投保人“先出事后投保”的道德风险,保险公司特意设定了4天的“免责期”。于是就有了上述条款中出现的“第四条”。但后来取消

了银行渠道,转而以代理人方式销售,该保单条款却一直没有作出相应的调整。于是就出现了同一份保单内容不一致的现象。

那么一般情况下,保险业如何来确定这类意外险的“生效日”呢记者就此案例向其他保险公司咨询时,得到的问答都比较一致:按道理,保单生效日应以电脑打印的“保险期限起始日”为准,即“自2004年9月3日零时起至2005年9月2日24时止,保险期间为1年”这一具体生效时间。即便是后面有保单补充条款,那么打印出来的生效日期也应该与之对应。在上述保单中,就应为“2004年9月7日零时起至2005年9月6日24时止”。

按保险业的惯例,正常情况下,通过非银行渠道购买意外险,如果是低保额,就以出单次日作为生效日;如果是高保额,比如50万元、100万元的情况,保险公司会有一个核保过程,然后在双方约定的情况下,设定保单的生效日。

不容忽视的“空白期”

记者就该保单引起的争议,专门向有关律师请教,他们大多认为,从合同法与法理学上看,在这一事件上都应该作出有利于投保人的判断。

与此同时,正瀚律师事务所赵律师还从法理学的角度,提出一些想法。他认为:“从某种意义上说,投保人自交纳保费的那一刻起,就应该被认为与保险公司达成了契约,这意味着保单条款中所指出的4天‘空白期’,应该从交费的时候算起。”具体在这个事件中,保户王林如果是2004年9月1日交费的,保单就应该在“第5天零时”生效,也就是2004年9月5日零时。

这里提到的“保险空白期”即从投保人缴纳首期保费到保险公司出具正式保单之前的这段时间,如果在这一期间出险,保险人是否应该承担保险责任,现行法律没有明确规定,容易引发争议和纠纷。有时,保险公司为了防止投保人发生道德风险,也会特意在条款中加入“保单空白期”,以此免责。

财大保险系副教授粟芳在接受记者采访时认为,对保险公司在一些险种的设计中设置了“保单空白期”,投保人应该引起注意。在交纳保费之前,她给投保人三条建议:一是向保险公司或代理人索要完整的保单条款,在投保时看一遍(投保人往往不看条款就交了保费);二是主动向保险公司或代理人询问“保单什么时候可以拿到”;三是主动向保险公司或代理人询问“保单什么时候生效”。

在实际操作中,由于保险公司的险种和销售渠道以及出单方式不同,其起保日期也是有区别的。

对于投保人而言,需要关注的就是险种不同造成的起保日期差别。按保险惯例,在意外险方面当投保人交付应交的保险费后,在正常的保险金额情况下,保险公司通常在当天24小时开始承担保险责任(有时“即时”即作为起保时间);在健康险方面则根据条款所载明的保险责任和被保险人的健康状况和保障需求另作规定;在年金险、分红险方面由于含有储蓄性质的,因而隔日开始生效计息,而其他保险责任视条款而言。

对保险公司而言,销售渠道和出单方式不同对于起保日期的影响也很大。尤其是非公司出单系统出单的,如代理点手工出单,定额手撕保单的管控难度较大,稍有疏漏极易产生道德风险。许多保险公司会对此采取一些防范措施,如案例中的保险公司最开始通过银行渠道销售,才会出现一个免责期的问题。

需提及的是,当保险条款与保单内容发生歧义时,则以保单所载内容为准,且书写的应优于打印的,特别约定条款优于格式条款。

投保先“自我保护”

一份明显瑕疵的保单,无论从行业惯例还是法律角度来

看,都倾向于保险公司应赔付保额。为什么保户理赔时仍然屡遭拒绝一方面暴露出保险公司在理赔程序上存在不少缺陷;另一方面,保险法律缺乏相关明确的规定,也使得类似事件一再发生。

我国《保险法》第13条规定:“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。”但是,这一条款就合同何时成立和生效方面表述并不具体,保险人同意的标准是什么,并没有在《保险法》中明确说明。

在这种情况下,要尽量减少因“保单生效日”歧义引来的纠纷,作为投保人而言,能够做到的就是在投保之时做到尽力“保护自己”。

首先是条款。在填写保单,以及拿到正式保单时,都要确认保单中的“保险期限”或者“保单生效日”等要素,并且留意保单条款中对于保险期限的表述。如有不明白,要主动向代理人或保险公司确认保单生效日。

其次是缴费。投保人需注意的是,交纳保费时,保留保险公司出具的收费凭据是非常重要,并且要注意确认代理人是否已将保费及时上缴保险公司。交纳保费之后,如果没有在代理人约定的时间拿到保险公司正式出具的保险单,一定要提高警惕,尽快向代理人或保险公司索取。

再次是约定。法律是讲究“有约定从约定”,投保人一定要留意各种“约定”。如健康医疗险合同,保单上往往会注明“等待期”(观察期)是多少天。在这期间,即便保险合同生效,但发生保险事故,保险公司也不用承担赔偿责任。

值得一提的是,有时保险公司会自行设定“保险空白期”,所以出单日也不一定就是保单生效日。投保人一定要仔细询问清楚。